Voor- en achternaam cursist

ManVrouw

Geboortedatum

Eventuele medische info. (Zo niet, vul GEEN in.)

Straatnaam + huisnummer, postcode, woonplaats

Mailadres

Telefoonnummer

Overige opmerkingen. (Zo niet, vul GEEN in.)

Voor- en achternaam betalingsplichtige

Maak een keuze. Ik betaal in:
1 termijn2 termijnen

Noteer hier uw IBAN rekeningnummer:

Ja, ik ga akkoord met de automatische incasso.

De automatische incasso vindt plaats in september en februari. Van te voren word je hierover geïnformeerd.

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.