Voor- en achternaam cursist

ManVrouw

Geboortedatum

Eventuele medische info. (Zo niet, vul GEEN in.)

Straatnaam + huisnummer, postcode, woonplaats

Mailadres

Telefoonnummer

Overige opmerkingen. (Zo niet, vul GEEN in.)

Voor- en achternaam betalingsplichtige

Maak een keuze. Ik betaal in:
1 termijn2 termijnen

Noteer hier uw IBAN rekeningnummer:

Ja, ik ga akkoord met de automatische incasso.

De automatische incasso vinden plaats in oktober, december, februari en mei. Van te voren word je hierover geïnformeerd.

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.